L’occhio umano può essere schematicamente approssimato ad una macchina fotografica, in cui si distingue una parte ottica, diottro oculare: cornea – cristallino – vitreo ed una parte sensibile rappresentata dalla retina.

Il diottro oculare focalizza le immagini del mondo esterno sulla retina che le trasforma in impulsi nervosi e li trasmette attraverso il nervo ottico e le vie centrali alla corteccia visiva.

Se le dimensioni dell’occhio sono giustamente proporzionate rispetto al potere del diottro oculare, una immagine posta all’infinito viene focalizzata esattamente sul piano retinico e l’occhio si definisce emmetrope.

Se la lunghezza del bulbo oculare risulta eccessiva rispetto al potere del diottro oculare l’immagine verrà focalizzata in un piano anteriore a quello retinico e l’occhio sarà definito miope; in questo caso, perché l’immagine possa cadere sul piano retinico ed il soggetto la possa quindi percepire nitida, occorre avvicinare l’oggetto osservato.

In Italia i miopi sono circa 15 milioni.

La miopia può essere congenita e nella maggioranza dei casi si manifesta entro i 25 anni di età.

Vi sono diverse forme di miopia:

- miopia leggera: al di sotto delle 3 diottrie;

- miopia media: fino a 8-10 diottrie; può accompagnarsi a modificazioni del fondo oculare;

- miopia elevata: oltre le 10 diottrie; rappresenta il più grave difetto refrattivo ed una delle più diffuse cause di ipovedenza. Infatti, molto spesso sono presenti alterazioni a carico della retina, coroide e nervo ottico che possono ulteriormente compromettere la qualità della funzione visiva.

La correzione ottica della miopia consiste nell’applicazione di una lente negativa (occhiale o lente a contatto), capace di ricondurre il fuoco dell’immagine sul piano retinico.

La dipendenza nei confronti dell’ausilio ottico diventa importante già a partire dalle 2 – 3 diottrie. Infatti l’acuità visiva naturale di un miope con 3 diottrie passa da 10/10 a circa 1/10.

La correzione con occhiale risulta accettabile solo per miopie di grado minore, perché le lenti per occhiali di potere elevato comportano necessariamente una serie di limitazioni funzionali importanti: rimpicciolimento e instabilità dell’immagine, contrazione del campo visivo e del campo di sguardo.

Per questi motivi, la prima indicazione a partire dalle 3–4 diottrie, è rappresentata dalle lenti a contatto, che offrono una gratificante correzione naturale e ben si adattano alle esigenze della vita moderna.

Purtroppo non tutti i pazienti riescono a portarle con successo e dopo alcuni anni la percentuale delle intolleranze aumenta sensibilmente.

Se le dimensioni del bulbo sono troppo piccole rispetto al potere del diottro oculare, la focalizzazione di immagini proveniente dall’infinito avviene su di un piano posteriore rispetto a quello retinico: ipermetropia. Nei soggetti di età inferiore ai 40 anni questo difetto viene compensato entro certi limiti con il meccanismo dell’ accomodazione, che produce un aumento di potere del cristallino; la eccessiva attività accomodativa che si viene così a determinare può produrre sintomi di stanchezza quali cefalea, visione indistinta, visione fluttuante, sintomi che naturalmente si accentuano nell’applicazione prolungata per vicino.

La correzione dell’ipermetropia avviene mediante lenti positive, da occhiale o da lente a contatto.

Quando esiste una asimmetria nella curvatura dei diottri oculari, più frequentemente della cornea, le immagini saranno proiettate su due distinte linee di fuoco: astigmatismo. I difetti astigmatici vengono corretti mediante lenti cilindriche, negative se l’astigmatismo è miopico, positive se è ipermetropico.

A partire dai 40 anni il cristallino perde progressivamente la propria capacità accomodativa producendo una crescente difficoltà alla lettura, presbiopia, che nell’emmetrope e nell’ipermetrope viene corretta con l’aggiunta di lenti positive e nel miope con la riduzione del potere della lente.

Il miglioramento dello stile di vita che si è verificato in questi ultimi 30 anni e il crescente desiderio di emancipazione da tradizionali forme di dipendenza ha promosso in campo internazionale lo sviluppo di tecniche microchirurgiche finalizzate ad offrire l’indipendenza dall’ausilio ottico ed una gratificante visione naturale.

La moderna microchirurgia refrattiva si è sviluppata a partire dalla fine degli anni ’70 e grazie al continuo perfezionamento delle tecniche microchirurgiche ed all’introduzione del laser ad eccimeri, permette oggi di affrontare con successo la quasi totalità dei difetti refrattivi.

L’esecuzione di queste metodiche richiede, come per ogni intervento chirurgico, la firma di un regolare consenso informato da parte del paziente.

La localizzazione del trattamento varia in relazione al difetto refrattivo: centrale in casi di miopia, paracentrale in caso di ipermetropia e distribuito prevalentemente lungo un asse in caso di astigmatismo.

Nei laser di terza generazione l’area trattata in caso di miopia è di 9 mm. e lo spessore ablato risulta inferiore a 120 microns, pari al 20 % dello spessore corneale. La penetrazione della radiazione all’interno della cornea, è di soli 1-3 microns, per cui gli effetti secondari sono pressochè "impossibili", sia a livello della cornea che degli altri tessuti oculari. La sicurezza di questo trattamento è dovuta in buona parte a questa estrema capacità di focalizzazione della radiazione laser.

Il trattamento viene indicato in soggetti di età superiore ai 21 anni.

Con il laser ad eccimeri oggi possiamo trattare:

- miopia: tra 1 e 14 diottrie;

- ipermetropia: tra 1 e 4 diottrie;

- astigmatismo: tra 1 e 4 diottrie.

I criteri di selezione comprendono:

- età superiore ai 21 anni;

- difetto refrattivo stabile da almeno 12 mesi.

La PRK viene controindicata in caso di:

Il trattamento viene eseguito ambulatoriamente in anestesia topica (collirio).

La prima fase del trattamento consiste nell’asportazione dell’epitelio corneale in corrispondenza della zona da trattare. Successivamente viene applicato un anello, con lo scopo di assicurare l’immobilità del bulbo oculare durante il trattamento. La scansione laser si protrae per qualche minuto in rapporto al grado del difetto refrattivo.

Il trattamento è assolutamente indolore; subito dopo viene applicata una lente a contatto terapeutica, con lo scopo di proteggere la zona disepitelizzata.

Durante la prima notte il paziente può avvertire sensazione di corpo estraneo, iperlacrimazione, fotofobia, dolore nevralgico. In caso di necessità il paziente può assumere un antidolorifico o un blando sedativo.

A distanza di 3-4 giorni dal trattamento viene tolta la lente terapeutica e dopo 7 giorni viene controllata l’avvenuta riepitelizzazione della cornea.

Da questo momento il visus migliora progressivamente ed il risultato stabile e definitivo viene raggiunto dopo 4-6 mesi. Effetti collaterali delle prime settimane comprendono: fotofobia, fluttuazione del visus, aloni intorno alle sorgenti luminose.

Nel 3-5% dei pazienti trattati, soprattutto con miopia elevata, può rendersi necessario un "ritocco" laser, che potrà essere effettuato a distanza di 6 mesi dal trattamento.

Studi recenti hanno dimostrato che nel 75% dei casi viene assicurata una tolleranza non superiore ad 1 diottria.

La correzione ottenuta è stabile nel tempo.

Nei casi di miopia elevata, indipendentemente dal trattamento e in rapporto al progressivo allungamento del bulbo oculare, può svilupparsi una progressiva modesta miopizzazione (1-3 dt).

Il principale effetto collaterale del trattamento è una opacità cicatriziale centrale della cornea ("haze"). Tale opacità, spesso non percepita dal paziente, ma visibile alla lampada a fessura, scompare nel giro di qualche mese con l’ausilio di colliri steroidei . Altre volte può essere di grado più marcato con temporanea riduzione dell’acuità visiva; solo in rari casi viene indicato un trattamento di "lisciatura" a distanza di circa 12 mesi dal trattamento.

Indispensabile in tutti i casi è il "test di simulazione", che viene praticato prima del trattamento: con l’aiuto di occhiali o con lenti a contatto viene "simulato" il risultato finale allo scopo di fornire al paziente una informazione diretta e completa.

Questo test risulta di particolare utilità quando sono presenti lesioni del fondo oculare, perché il paziente può rendersi realmente conto che il trattamento è solo di natura ottica e pertanto non può "migliorare" preesistenti lesioni del tessuto retinico.

Nel nostro Paese si è passati da 5000 interventi refrattivi del 1995 ai 40.000 del 1998 e in campo internazionale sono previsti 1.000.000 di trattamenti entro l’anno.

Nei casi in cui l’esigenza all’intervento è dettata dalla partecipazione concorsuale, l'interessato dovrà informarsi circa le caratteristiche visive richieste dal bando.

prevede l’asportazione di un lembo di tessuto corneale mediante microcheratometro, il successivo trattamento mediante laser ad eccimeri del tessuto corneale stromale sottostante ed infine il riposizionamento del lembo corneale senza uso di suture.

Viene utilizzata nelle miopie fino a 20 dt.

Viene utilizzata nelle miopie di grado elevato (oltre le 15 dt) e nei casi in cui il laser ad eccimeri viene controindicato.

Entrambe le tecniche vengono proposte in regime ambulatoriale.

Le complicanze di ICL sono: glaucoma secondario, erosione dell’iride, instabilità della lente, cataratta secondaria; in caso di CLE è previsto un aumentato rischio di distacco di retina.

Entrambe le metodiche prevedono una accurata azione preventiva soprattutto nei confronti di: distacco di retina e glaucoma.

Questa azione preventiva si traduce nella necessità di controllare il paziente due volte all’anno ed è valida in tutti i casi di miopia elevata, indipendentemente dall’intervento.